Тромбоз центральной вены сетчатки определяется как сосудистое заболевание. Проявляется ишемией, расширением и извитостью вен данного участка глаза, преимущественно интраретинальным кровоизлиянием и отеком макулы. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) и непосредственно отек макулы приводят к снижению, а иногда и к острой безболезненной потере остроты зрения.
Патофизиология и факторы риска
Этиопатогенез, характеризующий тромбоз центральной вены, является многофакторным. Заболевание вызывает возникновение тромба сосуда сетчатки (центральной или гемицентральной ветви), хотя остается неясным, является это первичным или вторичным эффектом.
Сердечно-сосудистые факторы риска — это наиболее распространенные проблемы со здоровьем, с которыми связана окклюзия центральной артерии сетчатки. В патогенезе патологии ветвей и главного ствола вены данного участка глаза, однако, есть некоторые отличия, которые делают их отдельными клиническими объектами.
В большинстве случаев развитие заболевания происходит в районах ретинального артериовенозного сплетения, которые разделяют общую адвентицию (внешнюю оболочку). Почти во всех случаях артерия расположена выше вены, которая становится уязвимой для сжатия под ее давлением.
В результате возникает определенная степень стаза и турбулентный поток, способный привести к предрасположенности к эндотелиальному повреждению. Оба фактора характеризуют склонность к закупорке сосудов и образованию тромба. Наличие атеросклероза этот процесс может усугубить.
Что касается патогенеза ОЦАС, существует несколько гипотез. Может произойти сжатие вены сетчатки под воздействием центральной артерии, поскольку они обе находятся в общем фиброзном корпусе. Роль могут играть дегенеративные или воспалительные заболевания центральной ретинальной венозной стенки и гемодинамические факторы, такие как гипотония и патология крови.
Конечным результатом этих механизмов является застой потока венозной крови. На основании гистологических исследований доказано, что во всех или в большинстве случаев тромбоз центральной вены сетчатки глаза сопровождается образованием тромба в месте решетчатой пластинки или непосредственно за пределами этого отдела.
Считается, что тромбоз сетчатки глаза неишемического типа в большей степени происходит на задней решетчатой пластинке, где повышенная доступность коллатерали (боковых путей кровотока) приводит к менее полной окклюзии сосудов.
Характеристика, причины и диагностика заболевания
Заболевание происходит в области решетчатой пластинки. У больного внезапно ухудшается зрение, позже он признает только свет и движение. Тромбоз глаза может быть серьезным недугом. Крайне важной проблемой является окклюзия вены сетчатки, в результате чего часть участка отмирает, у человека может быть необратимо испорчено зрение.
Лечение должно быть предпринято в течение 2 часов после начала окклюзии. В терапии применяются (локально или системно) вазодилататоры (препараты, расширяющие артерии), антитромбоцитарные средства, антикоагулянты — по усмотрению врача и в зависимости от степени поражения.
Окклюзии часто происходят на основе артериосклероза — дегенеративного поражения сосудов, проявляющегося сужением просвета эластичных трубок и ухудшением притока крови к тканям. Развитие атеросклероза поддерживается некоторыми общими заболеваниями, в особенности, высоким кровяным давлением, диабетом и нарушением метаболизма жиров, в частности холестерина. Причиной может быть фибрилляция предсердия с эмболизацией в центральную артерию сетчатки или ее дистальные ветви.
Для обнаружения окклюзий сосудов наиболее важным исследованием является осмотр глазного дна. Офтальмоскопическая картина изменений сетчатки типична для артериального и венозного тромбоза.
Естественный процесс окклюзии
ОЦАС имеет достаточно хороший прогноз — в 50-60% случаев результативная острота зрения составляет 6/12 и лучше без лазерной обработки. Этот положительный прогресс при тромбозе зависит, главным образом, от 3 анатомических факторов:
- локализации окклюзии;
- калибра закупоренной вены;
- степени обструкции сосудов.
В оставшихся 40% случаев результативная острота зрения составляет 6/18 и хуже. Около половины этих пациентов, однако, имеют очень низкое конечное зрение (остроту) — 6/60 и хуже, что составляет около 20% глаз от общего числа окклюзии центральной ветви сосудов. В хронической фазе снижение зрения происходит из-за хронической неоваскуляризации и отека макулы.
Последний обнаруживается у 57% пациентов, у которых имеется окклюзия центральной артерии сетчатки. Преобладание окончательной остроты зрения 6/60 и хуже при отсутствии лечения указывается в 23-30% случаев.
Естественный процесс окклюзии и ее прогноз зависят от того, где располагается тромбоз вен, его степени, целостности артериальной перфузии пораженных участков сетчатки и гемодинамического значения обеспечения кровообращения.
Проявления окклюзии артерии и вены сетчатки
Проявления тромбоза глаз разнообразны. В случае венозной закупорки они в некоторой степени отличаются от артериальной окклюзии.
Артериальная закупорка:
- Проявляется от несколько секундного до несколько минутного нарушения зрения различной интенсивности вплоть до слепоты (преходящая слепота). Состояние может полностью спонтанно измениться, но иногда переходит в постоянную закупорку.
- Если поражен основной ствол артерии сетчатки, возникает резкая и полная слепота.
- Поражения в некоторых ветвях артерии сетчатки могут проявиться секторальным нарушением поля зрения.
- Если поток крови в артерии не восстанавливается быстро (до 2 часов), происходит потеря чувствительности сетчатки к свету, что приводит к необратимой слепоте.
Венозная закупорка:
- это заболевание поражает преимущественно пожилых людей, страдающих сосудистым склерозом;
- поражение начинается быстрым истощением зрения, но никогда не происходит его резкая полная потеря;
- тяжесть нарушения зрения зависит, прежде всего, от степени повреждения центральной области сетчатки.
Прогноз остроты зрения
Отек макулы и хроническое кровотечение в стекловидное тело вследствие неоваскуляризации является наиболее распространенной причиной плохой конечной остроты зрения. Ретинальная неоваскуляризация и хронический, стойкий отек макулы описаны в литературе в 25-60% случаев. В ходе некоторых исследований отмечался худший прогноз для зрения в случаях, когда тромбоз ЦВС сопровождался ишемическим отеком макулы, в сравнении с неишемическим.
Но результаты других наблюдений показывают, что в 91% случаев (общее количество — 23 окклюзии) с макулярной ишемией в течение 1 года острота зрения улучшилась до 12/06 и выше.
Эти различные сообщения и небольшое количество исследуемых объектов не позволяют сторонам сделать окончательные выводы визуального прогноза у пациентов с окклюзией центральной ветви сетчатки. Некоторые убеждены в том, что процесс окклюзии не может быть предсказан универсально для всех больных.
Лечение окклюзии вены сетчатки
Терапия сосредотачивается на 2-х основных задачах:
- выявление факторов риска и их лечение;
- определение и терапия осложнений, угрожающих зрению.
Лечащий врач может назначить антикоагулянты, фибринолитическую терапию и препараты, снижающие свертывание крови. Однако результаты клинических испытаний с Гепарином, Стрептокиназой и Варфарином были разочаровывающими и предоставили ограниченные доказательства возможных преимуществ ввиду возникновения побочных эффектов, таких как кровотечение в стекловидное тело.
Аспирин не рекомендуется в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых проблем, так как не удалось доказать, что тромбоз может быть фактором риска в отношении смертности вследствие инсульта или иной сосудистой патологии. Роль данного препарата в терапии глазной окклюзии остается неопределенной.
Лечением системных факторов риска занимается терапевт, сотрудничество с ним при устранении этого заболевания неизбежно. Терапия глазных осложнений включает в себя оперативный подход (лазерный метод), решение послеоперационных осложнений. Сегодня самым современным методом является интравитреальное введение лекарств. Это — способ, при котором применяемый препарат вливается непосредственно в глаз в месте повреждения.
Лечение заболевания довольно сложное, прогноз трудно предсказуем. Терапевтический подход индивидуален для каждого пациента и должен учитывать потенциальные факторы риска, продолжительность и тяжесть повреждения, степень нарушения зрительных функций. В целом можно утверждать, что чем больше снижение остроты зрения в пораженном глазу, тем более серьезным является неспособность кровоснабжения, сложность лечения и прогноз этого состояния.
Сегодня в большинстве больниц имеются специализированные центры, призванные помочь людям устранить тромбоз вен сетчатки. Пациенты, направленные в эти медицинские учреждения, проходят обследования, в соответствии с результатами которых назначается интравитреальная терапия, при необходимости дополненная лазерным лечением сетчатки пораженного глаза.
Витректомия
Витрэктомия — это хирургическая процедура, используемая при лечении заболеваний сетчатки и стекловидного тела. Она не является болезненной, так как глаза анестезируют с помощью специальных капель и инъекций в верхнее и нижнее веки перед началом операции. Вся процедура выполняется в амбулаторных условиях.
Операция осуществляется под операционным микроскопом с соблюдением абсолютной стерильности. Специалист работает внутри глаза при помощи тонких хирургических инструментов, которые вводит в орган через небольшие 3-миллиметровые входы (порты). Специальный держатель для века предотвращает мигание. Во время витрэктомии из глаза удаляется стекловидное тело и обрабатываются пораженные участки сетчатки, например, при помощи лазерного диода.
После операции необходимо следовать режиму лечения:
- применять капли (с содержанием антибиотика или понижающие глазное давление) в соответствии с рекомендациями врача;
- не рекомендуется ходить в бассейн, сауну, подвергать глаза воздействию пыли и дыма, по меньшей мере, в течение 3 недель.
Витрэктомия предназначена для поддержания или даже улучшения остроты зрения. Этот метод, после исчерпания всех консервативных процедур, не имеет альтернативы.