Тромбоз центральной вены сетчатки определяется как сосудистое заболевание. Проявляется ишемией, расширением и извитостью вен данного участка глаза, преимущественно интраретинальным кровоизлиянием и отеком макулы. Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) и непосредственно отек макулы приводят к снижению, а иногда и к острой безболезненной потере остроты зрения.
Патофизиология и факторы риска
Этиопатогенез, характеризующий тромбоз центральной вены, является многофакторным. Заболевание вызывает возникновение тромба сосуда сетчатки (центральной или гемицентральной ветви), хотя остается неясным, является это первичным или вторичным эффектом.
Сердечно-сосудистые факторы риска — это наиболее распространенные проблемы со здоровьем, с которыми связана окклюзия центральной артерии сетчатки. В патогенезе патологии ветвей и главного ствола вены данного участка глаза, однако, есть некоторые отличия, которые делают их отдельными клиническими объектами.
В большинстве случаев развитие заболевания происходит в районах ретинального артериовенозного сплетения, которые разделяют общую адвентицию (внешнюю оболочку). Почти во всех случаях артерия расположена выше вены, которая становится уязвимой для сжатия под ее давлением.
В результате возникает определенная степень стаза и турбулентный поток, способный привести к предрасположенности к эндотелиальному повреждению. Оба фактора характеризуют склонность к закупорке сосудов и образованию тромба. Наличие атеросклероза этот процесс может усугубить.
Как проявляется тромбоз центральной вены сетчатки
Что касается патогенеза ОЦАС, существует несколько гипотез. Может произойти сжатие вены сетчатки под воздействием центральной артерии, поскольку они обе находятся в общем фиброзном корпусе. Роль могут играть дегенеративные или воспалительные заболевания центральной ретинальной венозной стенки и гемодинамические факторы, такие как гипотония и патология крови.
Конечным результатом этих механизмов является застой потока венозной крови. На основании гистологических исследований доказано, что во всех или в большинстве случаев тромбоз центральной вены сетчатки глаза сопровождается образованием тромба в месте решетчатой пластинки или непосредственно за пределами этого отдела.
Считается, что тромбоз сетчатки глаза неишемического типа в большей степени происходит на задней решетчатой пластинке, где повышенная доступность коллатерали (боковых путей кровотока) приводит к менее полной окклюзии сосудов.
Причины и симптоматика патологии
Характеристика, причины и диагностика заболевания
Заболевание происходит в области решетчатой пластинки. У больного внезапно ухудшается зрение, позже он признает только свет и движение. Тромбоз глаза может быть серьезным недугом. Крайне важной проблемой является окклюзия вены сетчатки, в результате чего часть участка отмирает, у человека может быть необратимо испорчено зрение.
Лечение должно быть предпринято в течение 2 часов после начала окклюзии. В терапии применяются (локально или системно) вазодилататоры (препараты, расширяющие артерии), антитромбоцитарные средства, антикоагулянты — по усмотрению врача и в зависимости от степени поражения.
Окклюзии часто происходят на основе артериосклероза — дегенеративного поражения сосудов, проявляющегося сужением просвета эластичных трубок и ухудшением притока крови к тканям. Развитие атеросклероза поддерживается некоторыми общими заболеваниями, в особенности, высоким кровяным давлением, диабетом и нарушением метаболизма жиров, в частности холестерина. Причиной может быть фибрилляция предсердия с эмболизацией в центральную артерию сетчатки или ее дистальные ветви.
Для обнаружения окклюзий сосудов наиболее важным исследованием является осмотр глазного дна. Офтальмоскопическая картина изменений сетчатки типична для артериального и венозного тромбоза.
Диагностика заболевания
Естественный процесс окклюзии
ОЦАС имеет достаточно хороший прогноз — в 50-60% случаев результативная острота зрения составляет 6/12 и лучше без лазерной обработки. Этот положительный прогресс при тромбозе зависит, главным образом, от 3 анатомических факторов:
- локализации окклюзии;
- калибра закупоренной вены;
- степени обструкции сосудов.
В оставшихся 40% случаев результативная острота зрения составляет 6/18 и хуже. Около половины этих пациентов, однако, имеют очень низкое конечное зрение (остроту) — 6/60 и хуже, что составляет около 20% глаз от общего числа окклюзии центральной ветви сосудов. В хронической фазе снижение зрения происходит из-за хронической неоваскуляризации и отека макулы.
Типы окклюзии
Последний обнаруживается у 57% пациентов, у которых имеется окклюзия центральной артерии сетчатки. Преобладание окончательной остроты зрения 6/60 и хуже при отсутствии лечения указывается в 23-30% случаев.
Естественный процесс окклюзии и ее прогноз зависят от того, где располагается тромбоз вен, его степени, целостности артериальной перфузии пораженных участков сетчатки и гемодинамического значения обеспечения кровообращения.
Проявления окклюзии артерии и вены сетчатки
Проявления тромбоза глаз разнообразны. В случае венозной закупорки они в некоторой степени отличаются от артериальной окклюзии.
Артериальная закупорка:
- Проявляется от несколько секундного до несколько минутного нарушения зрения различной интенсивности вплоть до слепоты (преходящая слепота). Состояние может полностью спонтанно измениться, но иногда переходит в постоянную закупорку.
- Если поражен основной ствол артерии сетчатки, возникает резкая и полная слепота.
- Поражения в некоторых ветвях артерии сетчатки могут проявиться секторальным нарушением поля зрения.
- Если поток крови в артерии не восстанавливается быстро (до 2 часов), происходит потеря чувствительности сетчатки к свету, что приводит к необратимой слепоте.
Ангиоархитектоника сетчатки
Венозная закупорка:
- это заболевание поражает преимущественно пожилых людей, страдающих сосудистым склерозом;
- поражение начинается быстрым истощением зрения, но никогда не происходит его резкая полная потеря;
- тяжесть нарушения зрения зависит, прежде всего, от степени повреждения центральной области сетчатки.
Ангиоархитектоника сетчатки глаза
Прогноз остроты зрения
Отек макулы и хроническое кровотечение в стекловидное тело вследствие неоваскуляризации является наиболее распространенной причиной плохой конечной остроты зрения. Ретинальная неоваскуляризация и хронический, стойкий отек макулы описаны в литературе в 25-60% случаев. В ходе некоторых исследований отмечался худший прогноз для зрения в случаях, когда тромбоз ЦВС сопровождался ишемическим отеком макулы, в сравнении с неишемическим.
Но результаты других наблюдений показывают, что в 91% случаев (общее количество — 23 окклюзии) с макулярной ишемией в течение 1 года острота зрения улучшилась до 12/06 и выше.
Эти различные сообщения и небольшое количество исследуемых объектов не позволяют сторонам сделать окончательные выводы визуального прогноза у пациентов с окклюзией центральной ветви сетчатки. Некоторые убеждены в том, что процесс окклюзии не может быть предсказан универсально для всех больных.
Прогноз остроты зрения
Лечение окклюзии вены сетчатки
Терапия сосредотачивается на 2-х основных задачах:
- выявление факторов риска и их лечение;
- определение и терапия осложнений, угрожающих зрению.
Лечащий врач может назначить антикоагулянты, фибринолитическую терапию и препараты, снижающие свертывание крови. Однако результаты клинических испытаний с Гепарином, Стрептокиназой и Варфарином были разочаровывающими и предоставили ограниченные доказательства возможных преимуществ ввиду возникновения побочных эффектов, таких как кровотечение в стекловидное тело.
Аспирин не рекомендуется в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых проблем, так как не удалось доказать, что тромбоз может быть фактором риска в отношении смертности вследствие инсульта или иной сосудистой патологии. Роль данного препарата в терапии глазной окклюзии остается неопределенной.
Претромбоз вен сетчатки глаза
Лечением системных факторов риска занимается терапевт, сотрудничество с ним при устранении этого заболевания неизбежно. Терапия глазных осложнений включает в себя оперативный подход (лазерный метод), решение послеоперационных осложнений. Сегодня самым современным методом является интравитреальное введение лекарств. Это — способ, при котором применяемый препарат вливается непосредственно в глаз в месте повреждения.
Лечение заболевания довольно сложное, прогноз трудно предсказуем. Терапевтический подход индивидуален для каждого пациента и должен учитывать потенциальные факторы риска, продолжительность и тяжесть повреждения, степень нарушения зрительных функций. В целом можно утверждать, что чем больше снижение остроты зрения в пораженном глазу, тем более серьезным является неспособность кровоснабжения, сложность лечения и прогноз этого состояния.
Сегодня в большинстве больниц имеются специализированные центры, призванные помочь людям устранить тромбоз вен сетчатки. Пациенты, направленные в эти медицинские учреждения, проходят обследования, в соответствии с результатами которых назначается интравитреальная терапия, при необходимости дополненная лазерным лечением сетчатки пораженного глаза.
Глазное дно до и после лечения
Витректомия
Витрэктомия — это хирургическая процедура, используемая при лечении заболеваний сетчатки и стекловидного тела. Она не является болезненной, так как глаза анестезируют с помощью специальных капель и инъекций в верхнее и нижнее веки перед началом операции. Вся процедура выполняется в амбулаторных условиях.
Операция осуществляется под операционным микроскопом с соблюдением абсолютной стерильности. Специалист работает внутри глаза при помощи тонких хирургических инструментов, которые вводит в орган через небольшие 3-миллиметровые входы (порты). Специальный держатель для века предотвращает мигание. Во время витрэктомии из глаза удаляется стекловидное тело и обрабатываются пораженные участки сетчатки, например, при помощи лазерного диода.
После операции необходимо следовать режиму лечения:
- применять капли (с содержанием антибиотика или понижающие глазное давление) в соответствии с рекомендациями врача;
- не рекомендуется ходить в бассейн, сауну, подвергать глаза воздействию пыли и дыма, по меньшей мере, в течение 3 недель.
Малоинвазивная витрэктомия
Витрэктомия предназначена для поддержания или даже улучшения остроты зрения. Этот метод, после исчерпания всех консервативных процедур, не имеет альтернативы.
